赔付门槛提升，惠民保变“鸡肋”了？

　　每经记者｜袁园

　　“今年的鸡肋商品对既往症有所收紧。”保险经纪人小张拿到了“惠厦保2026版”的赔付商品说明。按照往年节奏，门槛未来几个月他的提升工作重心将围绕这款商品展开，将其推荐给有需要且适合的惠民客户。“惠民保其实是保变一款很好的商品，让许多普通人在罹患大病时能获取一定的鸡肋经济补偿，而且价格亲民。赔付所以相比商业医疗险，门槛我会优先向客户推荐惠民保。提升”

　　但今年，惠民小张在面对有既往症客户的保变咨询时却有些犯难。“惠厦保2026版”的鸡肋商品说明显示，既往症人群的赔付报销比例虽仍维持在30%，但门诊自付医疗费用的门槛免赔额却从2025年的1.5万元提升至2万元。这意味着，既往症人群在理赔时的实际获取感将有所下降。

　　这一调整并非孤例。《每日经济新闻》记者注意到，“沪惠保2026版”将既往症患者特定住院自费医疗费用的报销比例从50%下调至30%。

　　曾经以“既往症可保可赔”为核心卖点的惠民保，正经历一场责任收缩。

　　多地惠民保收紧部分赔付责任

　　据悉，“惠厦保2025版”的保障范围涵盖医保范围内门诊自付医疗费用、医保范围内/外住院自付医疗费用、国内特定药品费用、质子重离子治疗费用等。

　　其中，健康人群的医保范围内门诊自付医疗费用给付比例为70%，免赔额1万元；既往症人群给付比例为30%，免赔额1.5万元。

　　健康人群的医保范围内住院自付医疗费用给付比例为70%，免赔额1.7万元；既往症人群给付比例为30%，免赔额2万元(续保且该项责任无理赔者，健康人群免赔额降至1.6万元，既往症人群降至1.9万元)。

　　医保范围外住院自费医疗费用，健康人群给付比例50%，免赔额1.7万元；既往症人群给付比例30%，免赔额2万元(续保无理赔者的免赔额同样有所下调)。

　　“单独看赔付比例和金额，感觉不算明显，但把既往症人群与健康人群的赔付数据放在一起对比，差距就一目了然了。”小张给予了一组理赔测算示例：假设小A在投保“惠厦保2025版”后首次确诊重大疾病，当年治疗总费用为12.23万元，其中医保统筹支付7.5万元，个人自费金额为4.73万元(包括医保范围内门诊自付医疗费用800元，住院医保范围内自费1.7万元，住院医保范围外自费2.95万元)。按照“惠厦保2025版”的报销规则，若小A属于健康人群，可获取赔款7450元，占自费金额的15.75%左右；若小A属于既往症人群，则仅获赔2850元，占自费金额的6%左右。

　　可见，两类人群的赔付差距较为显著。“这还只是2025年的情况。今年惠厦保虽未调整赔付比例，但提升了年度免赔额。”小张指出，“惠厦保2026版”医保内门诊自付医疗费用，健康人群的年免赔额提升至1.7万元，既往症人群提升至2万元。

　　《每日经济新闻》记者注意到，当前已发布的2026版惠民保商品中，通过降低赔付比例或提升免赔额等方式收紧既往症保障责任的并非惠厦保一家。

　　例如，“沪惠保2026版”中，既往症人群的特定住院自费医疗费用报销比例从50%降至30%；CAR-T(嵌合抗原受体T细胞免疫疗法)药品费用责任中，既往症人群赔付比例从100%降至30%，同时9种特药还对既往症人群增设了年度20万元的赔付限额。

　　达州“达惠保2026版”中的普惠款、安享款、优选款均下调了5类既往症人群医保目录内住院医疗费用个人自付的报销比例，从2025年的30%下调至20%。

　　在普惠性与可持续性之间寻求动态平衡

　　作为城市定制型保险商品，惠民保“出圈”的原因在于价格亲民、保障完整、不限参保人群等，这些优势使其具备商业医疗险难以比拟的可及性与普惠性。

　　然而，从惠民保的发展趋势看，参保人群的赔付结构早已失衡。有业内人士指出，早期惠民保对既往症保障宽松，部分高风险群体更倾向参保，而健康群体投保人数却越来越少，导致赔付率持续上升，部分城市项目甚至逼近或超过100%，可持续性承压。如果投保规模难以形成支撑，商品就会在责任上进行调整，既往症是最大的风险点。

　　“‘既往症可保可赔’曾是惠民保区别于普通商业医疗险的核心优势，但从‘可赔’到‘少赔’的调整，并不代表普惠底色的褪去，而是行业从粗放扩张转向精细化运营的必然选择。”北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆对《每日经济新闻》记者指出，普惠的边界不应理解为无条件的“全保”，而应在“保基本、兜底线”的原则下，守住“可保”门槛不提升、基础保费不大涨的核心防线。同时通过分层保障，让有限的资金优先覆盖大病、高额医疗费用等最刚性需求，在普惠性与可持续性之间寻求动态平衡。

　　《每日经济新闻》记者注意到，在收紧既往症责任的同时，惠民保商品也通过附加业务、保费分级以及风险可控的诊疗费用等提升参保人群的获取感。例如，“沪惠保2026版”扩充了多项健康管理与照护类增值业务。“惠厦保2026版”保费实行阶梯定价，0~17周岁仅99元/人，18~59周岁129元/人，60周岁及以上159元/人；新增10种商保革新药，保障特药总数达80种；新增特定重疾确诊即赔，增值责任涵盖三类心脑血管重大疾病。“蒙惠保”今年也再次对客户进行分层，将保障计划从2025年的两档变成三档。

　　杨帆分析称，“基础版+升级版”的分层架构与差异化定价，本质上是惠民保遵循商业保险精算规律、提升风险对价精准度的表现，确实在向更成熟的商业逻辑靠拢。分层定价并不会必然加速健康人群流失，反而可能是留住他们的关键——升级版给予更低的免赔额、更高的报销比例及健康管理业务，让健康人群切实感知“物有所值”。同时用基础版守住低收入和高风险群体的底线，从而优化参保结构，形成正向循环。

　　“惠民保要缓解资金压力，还是要从多个方面下功夫，比如提升参保率、分散风险；大病慢病分级赔付，精准控小额理赔；‘基础版+升级版’拓宽保费收入；医保联动管控不合理医疗支出；提升慢病管理等前置业务，降低住院等。”对外经济贸易大学保险学院教授王国军对《每日经济新闻》记者指出。

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